Retalho de padrão axial da artéria torácica lateral para reconstrução de lesão cutânea em região de cotovelo de cão: Relato de caso / Use of lateral thoracic axial pattern flap to repair cutaneous defect in a dog elbow: Case report

Os retalhos cutâneos são técnicas de escolha para reconstrução de grandes defeitos. Objetivou-se relatar o emprego do retalho de padrão axial da artéria torácica lateral em paciente com ferida cirúrgica ocasionada imediatamente após exérese de neoformação na região da articulação do cotovelo. Foi atendido paciente canino macho, 10 anos, pesando 12 kg, apresentando neoformação em tecidos moles, de grande volume, localizada na região medial do cotovelo. Como tratamento definitivo, implementou-se a exérese marginal da neoplasma seguida de reconstrução com a técnica de retalho de padrão axial da artéria torácica lateral. A técnica possibilitou completa síntese e oclusão do defeito, obtendo-se ótima recuperação pós operatória, não sendo observada deiscência de sutura ou necrose do retalho. Conclui-se que a implementação do retalho da artéria torácica lateral foi uma técnica viável na reconstrução em cotovelo após a exérese do neoplasma no paciente relatado, observando resultados satisfatórios quanto aos aspectos funcionais e cosméticos, após o período cicatricial.

Skin flaps are suitable methods of wound closure in large cutaneous defects. I The present study aims to report the use of lateral thoracic axial pattern flap to repair an elbow wound secondary to a neoplasm resection. A 10-year-old male dog weighing 12 kg was presented with a large soft tissue neoplasm in the medial aspect of the elbow. The patient underwent surgical resection of the neoplasm using the lateral thoracic cutaneous flap to achieve a complete defect closure, resulting in an excellent postoperative wound healing without suture failure or skin flap necrosis. It is concluded that the implementation of the lateral thoracic artery flap was a viable technique in elbow reconstruction after neoplasm excision in the reported patient, with satisfactory results regarding functional and cosmetic aspects after the healing period.

Lateral costal artery: clinical importance of an accessory thoracic artery

Abstract The lateral costal artery has sometimes been identified as the culprit for the "steal phenomenon" after coronary artery bypass grafting, besides being occasionally used for myocardial revascularization. Its branches make anastomoses with the internal thoracic artery through lateral intercostal arteries. We aim to report, on three cases, the clinical significance of a well-developed lateral costal artery after coronary artery bypass grafting. Two out of three patients who underwent coronary artery bypass graft surgery in our center between June 2010 and August 2017, applied to us with stable angina pectoris, while the third one was diagnosed with acute coronary syndrome after applying to the emergency department. In coronary cineangiography, in all three cases, a well-developed accessory vessel arising from the proximal 2.5 cm segment of the left internal thoracic artery coursed as far as the 6th rib was detected, and it was confirmed to be the lateral costal artery. A stable angina pectoris in two of the patients was thought to be the result of steal phenomenon caused by the well-developed lateral costal artery. In the two cases with stable angina pectoris the lateral costal artery was obliterated via coil embolization. In the other case with the proximal left anterior descending artery stenosis, before percutaneous coronary intervention, the lateral costal artery was obliterated via coil embolization and the occluded subclavian artery was stented. Routine visualization in cineangiography and satisfactory surgical exploration of the left internal thoracic artery could be very helpful to identify any possible accessory branch of the left internal thoracic artery like the lateral costal artery.

Migração de fio de Kirschner transfixando artéria aorta torácica ascendente / Migration of a Kirschner wire into the thoracic ascendent aorta artery

A migração de pinos e hastes metálicas ortopédicos para a cavidade torácica é rara e pouco descrita na literatura médica, embora seja potencialmente fatal, principalmente quando atingem o coração ou grandes vasos intratorácicos. Reportamos um caso de migração de fio de Kirschner, implantado na clavícula direita há 10 anos, transfixando a aorta torácica em sua porção ascendente, sendo retirado por toracotomia póstero-lateral esquerda.

The orthopedic metallic pins and wires migration for the chest cavity is uncommon and rarely reported in medical literature although it is potentially lethal, especially when they reach the heart or mediastinum great vessels. We reported a case of Kirschner wire withdrawal, for right postero-lateral thoracotomy, which were transfixanting ascendent thoracic aorta artery, in its due to its migration of left clavicle, where it was placed to fix an occurred fracture 10 years before.

Remodelamento tardio da artéria torácica interna bilateral na revascularização do miocárdio: influência do leito coronariano esquerdo / Late remodeling of bilateral internal thoracic artery in coronary artery bypass graft surgery: infuence of left coronary bed

O enxerto de artéria torácica interna tem demonstrado capacidade de remodelamento devido a interação com o leito arterial coronariano. O objetivo deste estudo foi analisar a influência dos fatores clínicos e angiográficos no remodelamento dos enxertos, definido como variação no calibre vascular / Internal thoracic artery grafts has demonstrated capacity for remodeling due to interaction with the coronary artery bed. The goal was to analysis the influence of clinical and angiographic factors in this remodeling as defined as grafts caliber variation. Methods: In a period from 1983 to 1999, 356 patients underwent to coronary artery bypass surgery using the left internal thoracic artery anastomosed to interventricular...

Atualização: revascularização miocárdica minimamente invasiva / Minimally invasive myocardial revascularization: up to date

Os procedimentos cirúrgicos ditos minimamente invasivos têm progressivamente conquistado aceitação dentro das várias especialidades médicas. Na área da cirurgia cardíaca, nenhum tema tem despertado maior interesse e gerado maior discussão do que a revascularização miocárdica minimamente invasiva (RMMI). Este trabalho apresenta uma revisão bibliográfica sobre a RMMI, com ênfase à descrição da técnica operatória e a análise crítica dos resultados preliminares, publicados recentemente na literatura

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio com enxertos compostos / Myocardial revascularization using composite grafts

Existem evidências das vantagens e influência na sobrevida dos pacientes revascularizados com a artéria torácica interna (ATI). Entretanto, outros enxertos foram introduzidos. O objetivo do presente estudo é mostrar as vantagens da revascularizaçäo completa do miocárdio com enxertos arteriais compostos e análise dos resultados a curto e médio prazos. Entre junho de 1992 e dezembro de 1997, 50 pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularizaçäo completa do miocárdio com enxertos arteriais compostos. A idade variou de 41 a 88 anos, com média de 56 anos. Todos os pacientes foram avaliados segundo o protocolo de exames clínicos, ECG, raios X de tórax, ecocardiograma e cateterismo cardíaco. Apresentaram fatores de risco para doença arterial coronária: HAS em 28 por cento diabete melito em 2 por cento, tabagismo em 38 por cento e dislipidemia em 50 por cento. Neste grupo 44 por cento tinham IAM prévio e 20 por cento angina instável. Todos foram classificados segundo o grau de angina da Canadian Cardiology Society (CCS) e classe funcional segundo a New York Heart Association (NYHA). As lesöes coronárias eram triarteriais em 46 por cento, biarteriais em 38 por cento, uniarteriais em 16 por cento e lesäo de tronco de coronária esquerda em 16 por cento. Em 80 por cento dos pacientes foi utilizada a circulaçäo extracorpórea (CEC), hipotermia moderada e proteçäo intermitente do miocárdio. Em média foram 2,9 pontes por paciente. Em todos os casos a ATI foi utilizada com prolongamento de veia safena, em 6 por cento veia safena em "Y", em 24 por cento artéria radial em "Y" em 40 por cento, e em 80 por cento dos casos com "Y" da própria ATI. O acompanhamento pós-operatório incluiu exame clínico, prova de esforço e/ou cintilografia miocárdica. Em 14 por cento foi realizada a coronariografia. As complicaçöes mais freqüentes no pós-operatório foram atelectasia pulmonar em 16 por cento, mediastinite em 4 por cento, IAM transoperatório em 4 por cento, SARA 4 por cento, AVCI 2 por cento, sendo a morbidade maior no grupo de pacientes do sexo feminino e com diabete melito. A mortalidade hospitalar foi de 2 por cento. Apenas um paciente apresenta quadro de angina grau II da CCS. Podemos concluir com este estudo que a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio com o uso de enxertos compostos pode ser realizada com baixa mortalidade, permite maior número de anastomoses e proporciona excelente evoluçäo pós-operatória a curto e médio prazos.

Revascularizaçäo completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais / Complete myocardial revascularization with exclusive use of arterial grafts

Os autores apresentam sua experiência com 385 pacientes, no período de 30 meses, que tiveram seu miocárdio revascularizado com o uso exclusivo de enxertos arteriais. Oito deles já haviam sido previamente revascularizados, 114 (29,6 por cento) apresentavam lesao coronária unilateral, 118 (30,6 por cento) biarterial e 153 (39,7 por cento) pacientes tinham comprometimento em 3 ou mais artérias coronárias. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada preferencialmente para o ramo interventricular anterior. A artéria coronária direita foi usada in situ para a coronária direita e seus ramos, ou como enxerto livre a partir da aorta ou ainda em "Y" artificial a partir da artéria torácica interna esquerda para ramos diagonais e marginais da coronária esquerda, num total de 108 (28,1 por cento) pacientes. Foram também empregadas as artérias: radial em 215 (55,8 por cento) pacientes, gastroepiplóica direita em 24 (6,3 por cento) pacientes e a artéria epigástrica inferior em 4 (1,1 por cento) pacientes. No total foram realizados 809 enxertos arteriais nesse grupo de pacientes, com 839 anastomoses com as artérias coronárias. Nos pacientes com lesao coronária triarterial a média de artérias revascularizadas foi de 3,2 por paciente. Nao foram observados óbitos intra-operatórios. A mortalidade hospitalar foi de 7 (1,8 por cento) pacientes, dos quais apenas 3 (42,8 por cento) decorrentes de baixo débito cardíaco. Os autores destacam as vantagens do uso preferencial de enxertos arteriais na revascularizaçao do miocárdio de grupos selecionados de pacientes, especialmente de faixa etária baixa. Essas conclusoes baseiam-se na pequena incidência de morbimortalidade observada, além da reconhecida superioridade dos enxertos arteriais, especialmente da artéria torácica interna, patente a longo prazo e pela possibilidade de sua composiçao com os demis enxertos arteriais.

Revascularizaçäo do miocárdio: anastomose término-terminal: ponte intercoronariana: relato de 2 casos / Myocardial revascularization: termino-terminal anastomosis: intercoronarian anastomosis: report of 2 cases

Desde o início do tratamento cirúrgico da doença coronária obstrutiva com Vineberg até os dias atuais com o emprego de vários tipos de enxertos, os cirurgioes procuram aumentar a sobrevida bem como melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Paciente de 60 anos de idade, com angina e síncope, cujo estudo hemodinâmico mostrou lesao de 90 por cento no ramo interventricular anterior (RIA) e 99 por cento na coronária direita (CD) (Figura 1). Foi revascularizado com artéria torácica interna esquerda (ATIE) para o RIA e ressecçao da lesao da CD, seguida de anastomose dos cotos (Figura 2). Paciente de 40 anos, com lesao de 80 por cento da CD e de 99 por cento do RIA foi igualmente revascularizado com enxerto livre de ATIE para o RIA e um segmento de 4 cm de ATIE em ponte coronária-coronária sobre o segmento lesado (Figura 3). Ambos os pacientes evoluíram bem na fase hospitalar. Após um ano, permanecem assintomáticos, com teste ergométrico negativo.

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio minimamente invasiva: resultados com o uso da videotoracoscopia e do estabilizador de sutura / Minimally invasive myocardium revascularization surgery: results with videothoracoscopy and restrained device

Objetivo: No sentido de associar os maiores benefícios da operaçäo de revascularizaçäo do miocárdio tradicional com a utilizaçäo da anastomose da artéria interventricular anterior, com vários dos benefícios da angioplastia, alguns grupos têm começado a realizar a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio minimamente invasiva. O objetivo deste trabalho é o relato de nossa experiência inicial com essa abordagem técnica, especialmente com a utilizaçäo de videotoracoscopia (VDT) e do estabilizador de sutura (ES). Métodos: Foram operados 73 pacientes, sendo 51 do sexo masculino, com idades variando de 37 a 83 anos, com média de 61,2 anos, portadores de lesao isolada do ramo interventricular anterior acima de 80 por cento. Foi utilizada intubaçäo orotraqueal com sonda de duplo lume. O paciente foi colocado em decúbito lateral direito com 30 graus de rotaçäo. A minitoracotomia anterior, com 8 a 10 cm de extensäo, foi realizada no quarto espaço intercostal. Através dessa incisäo foram colocados a ótica da videotoracoscopia e os instrumentos cirúrgicos. O pericárdio foi aberto longitudinalmente e reparado para facilitar a exposiçäo do RIA. Näo foi utilizada circulaçäo extracorpórea e a freqüência cardíaca foi diminuída no momento da anstomose com o uso de betabloqueador endovenoso. Para a realizaçäo da anastomose ATI-RIA, foi utilizado torniquete proximal e distal, além de uso de CO2 para manter o campo operatório livre de sangue. Previamente ao fechamento dos torniquetes, foi feita a administraçäo de 1,5 mg/kg de peso de heparina endovenosa. A anastomose da ATI com o RIA foi realizada com fio de Polipropilene 7-0. O ES, dispositivo metálico acoplado ao afastador foi utilizado na parede anterior do coraçäo, nos últimos 15 casos, para reduzir a movimentaçäo cardíaca, criando condiçöes para uma anastomose mais segura. Resultados: Todos os pacientes apresentaram boa evoluçäo pós-operatória, sem complicaçöes isquêmicas, estando em condiçöes de alta hospitalar entre 2 e 13 dias após reavaliaçäo da operaçäo (média de 4 dias). Cineangiocoronariografia pós-operatória foi realizada em 48 (65,7 por cento) pacientes, sendo que 2 (4,2 por cento) mostraram oclusäo na anastomose e 1 (2,1 por cento) oclusäo pós anastomose. Os pacientes estäo assintomáticos, com seguimento médio de um ano após a cirurgia. No pós-operatório tardio, ocorreram duas mortes: uma devido a pnemonia e a outra a provável tromboembolismo...

Revascularizaçäo completa do miocárdio: pontes seqüenciais de veia safena, anastomoses seqüenciais da artéria torácica interna e enxertos compostos: análise de 165 casos consecutivos / Complete myocardial revascularization: sequential bypass with saphenous veins, internal thoracic artery and composed grafts: analysis of 165 consecutive cases

Buscando a revascularizaçäo completa do miocárdio, 165 casos foram analisados dentre 359 pacientes submetidos a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio, no período de janeiro de 1995 a janeiro de 1996, com pontos de veia safena e/ou artéria torácica interna, de forma seqüencial, ou associadas como enxertos compostos. Destes, 132 receberam pontes seqüenciais de veia safena servindo a 2 ou mais ramos arteriais coronários, 25 foram tratados através de anastomoses seqüenciais de artéria torácica interna, de forma simples, interessando aos ramos interventricular anterior e diagonais de coronária esquerda, enquanto 8 receberam enxertos compostos de artéria torácica interna direita e esquerda associados s segmentos de veias safenas, que terminavam em ramos das artérias coronárias direita e esquerda. Em 96 por cento os casos a operaçäo programadas foi realizada, obtendo-se revascularizaçäo completa. Ocorreu um único (0,6 por cento) óbito hospitalar conseqüente a infarto do miocárdio transoperatório, seguido de síndrome de baixo débito cardíaco; a morbidade nao diferiu daquela presente nos procedimentos usuais de revascularizaçäo cirúrgica do miocárdio. Os cuidados na dissecçäo e preparo dos pedículos da artéria torácica interna, bem como na retirada e preparo para implante das veias safenas, somados àqueles necessários à obtençao da perfeita anastomose seqüencial, de modo a evitar torçöes, angulaçöes e acotovelamentos dos enxertos, säo enfatizados como fundamentais para o excelente resultado obtido na série analisada. Nossos resultados entusiasmam o emprego da crescente freqüência no uso da técnica da revascularizaçäo completa do miocárdio.

Técnica de revascularizaçäo miocárdica com uso de toracoscopia / Myocardial revascularization technique with thoracoscopy

Os excelentes resultados da revascularizaçao do miocárdio utilizando a artéria torácica interna (ATI) e a artéria interventricular anterior (AIA) estao consagrados. A realizaçao de revascularizaçao do miocárdio com auxílio de uma técnica pouco invasiva, a toracoscopia, é uma alternativa original, quando comparada com os métodos clássicos. A técnica consiste na dissecçao da ATI esquerda com toracoscopia e a anastomose coronariana abordando a AIA através de uma minitoracotomia anterior esquerda. A exclusao pulmonar esquerda é feita com intubaçao seletiva. Três incisoes torácicas de 1,5 cm, ao nível do 5( e 6( espaços intercostais, possibilitam a introduçao dos trocartes para a passagem da câmera endoscópica e dos diversos instrumentos cirúrgicos utilizados. Após a inspeçao da cavidade pleural e do pulmao, a ATI é observada e, em seguida, dissecada em todo o seu trajeto. As colaterais sao "clipadas" ou coaguladas. Uma minitoracotomia anterior de aproximadamente 6 cm no 4( espaço intercostal esquerdo é feita para abordar a AIA após a abertura do pericárdio. O controle da artéria coronária e a colocaçao de um shunt (após arteriotomia) permitem a realizaçao da anastomose, com o coraçao batendo e sem auxílio de circulaçao extracorpórea. Esta técnica de revascularizaçao coronária, com o uso de toracoscopia, é uma opçao terapêutica para uma certa categoria de pacientes coronarianos e, provalvelmente, o início de uma nova época na cirurgia cardíaca, pois outras intervençoes com toracoscopia já estao em fase experimental.

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio minimamente invasiva com uso de enxerto composto: relato de caso / Myocardial revascularization minimally invasive surgery with use of compounds graft: report of case

Este trabalho relata nossa experiência com a utilizaçao de enxerto composto em cirurgia de revascularizaçao do miocárdio minimamente invasiva (CRMMI). Uma alternativa para a CRMMI é o uso de enxertos compostos, nos casos em que se pretende revascularizar vários ramos coronarianos, quando a artéria torácica interna se apresenta curta ou ramifica-se precocemente. Foi operada paciente do sexo feminino, 54 anos, portadora de lesao de 90 por cento em artéria interventricular anterior em seu terço proximal e que foi submetida à CRMMI por minitoracotomia esquerda. A artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi amplamente dissecada utilizando-se bisturi longo, auxílio de ótica de videotoracoscopia e clipe para ligadura dos ramos intercostais. Após a secçao da ATIE houve ausência de fluxo sanguíneo e evidência de hematoma e dissecçao da sua luz no terço distal. Este segmento comprometido foi desprezado e a ATIE foi prolongada por interposiçao de segmento de veia safena autógena, tornando possível a anastomose com o ramo interventricular anterior. A operaçao teve duraçao de 3 horas. A paciente foi extubada após 4 horas de pós-operatório e o dreno pleural esquerdo foi retirado no 3( dia; a paciente evoluiu bem, nao apresentando intercorrências clínicas pós-operatórias, tendo recebido alta hospitalar 5 dias após a operaçao. A cineangiocoronariografia pós-operatória comprovou anastomose patente. O estudo com ecodoppler realizado no 4( mês de pós-operatório mostrou derivaçao pérvia e fluxo de alta resistência. Em conclusao, o uso de enxerto composto para CRMMI mostrou ser uma alternativa eficaz para ampliar a extensao da ATIE, possibilitando a anastomose, quando a mesma é curta ou apresenta problemas de fluxo ou, ainda, se se pretende tratar mais de uma coronária.

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio através de minitoracotomia ântero-lateral esquerda / Myocardial revascularization surgery through left anterolateral minithoracotomy

No período de outubro de 1995 a fevereiro de 1996, 16 pacientes selecionados foram submetidos a cirurgia de revascularizaçao do miocárdio através de minitoracotomia ântero-lateral esquerda. Em todos os casos a artéria torácica interna esquerda foi dissecada, para posterior anastomose com o ramo interventricular anterior (RIA) sem a utilizaçao de circulaçao extracorpórea. A idade variou de 43 a 77, com média de 60 anos. Sessenta e dois por cento dos pacientes eram do sexo masculino. Nao houve complicaçoes tais como: hemorragias, acidente vascular cerebral, insuficiência renal aguda, mediastinite ou infarto agudo do miocárdio. Nao houve mortalidade no grupo em questao. Em 4 (25 por cento) pacientes foi realizado estudo hemodinâmico, que demostrou uma normalidade da anastomose da artéria torácica interna para o ramo interventricular anterior. Devido aos excelentes resultados iniciais, acreditamos que este procedimento possa ser empregado com maior freqüência e com a familiarizaçao dos grupos cirúrgicos, e que as artérias diagonais e marginais da circunflexa possam ser beneficiadas com este tipo de procedimento.

Artéria radial na ampliaçäo do uso de enxertos arteriais para revascularizaçäo do miocárdio: consideraçöes anatômicas e tática cirúrgica / Radial artery for wider utilization of arterial grafts for myocardial revascularization: anatomic considerations and surgical technique

A artéria radial (AR) foi estudada sob o ponto de vista anatômico, histológico, imunohistoquímico e ultramicroscópico. Paralelamente, foram analisados os resultados de seu emprego na revascularizaçao do miocárdio de 269 pacientes. No total, 319 artérias coronárias foram revascularizadas pela AR. Houve predomínio do sexo masculino (80,7 por cento) e da raça branca (93,7 por cento). A artéria torácica interna esquerda (ATIe) foi empregada em 246 pacientes. Outros 17 já haviam sido previamente revascularizados com a ATIe, perfazendo um total de 97,8 por cento. A artéria torácica interna direita (ATId) foi empregada em 59 (21,9 por cento) pacientes, a artéria gastroepiplóica direita (AGEd) em 17 (6,3 por cento) pacientes e em 161 (59,8 por cento) foram também realizadas l a 4 pontes de veia safena. A média de enxertos por paciente foi de 3,4. Nao houve complicaçoes isquêmicas ou infecciosas no membro em que a AR foi retirada. Os estudos imuno-histoquímicos e ultramicroscópicos permitiram observar o grande espessamente da membrana limitante elástica interna da AR e o predomínio de fibras colágenas sobre as elásticas na camada média. As principais complicaçoes pós-operatórias foram a fibrilaçao atrial em 21 (7,8 por cento) pacientes, insuficiência respiratória em 21 (7,8 por cento), alteraçoes no ECG e/ou elevaçao de CKMB em 12 (4,5 por cento) pacientes. O balao intra-aórtico foi utilizado em 6 (2,2 por cento) pacientes. O cateterismo no pós-operatório precoce foi realizado em 21 pacientes. Em l paciente houve dissecçao sem oclusao do óstio da AR pelo cateter, l (4,7 por cento) apresentou sinais de espasmo da AR; nos demais a AR encontrava-se pérvia e sem lesoes. Houve 6 (2,2 por cento) óbitos hospitalares, sendo 3 por acidente vascular cerebral, 2 por baixo débito cardíaco e l paciente teve morte súbita. Nos últimos meses temos visado à revascularizaçao miocárdica com o emprego máximo de enxertos arteriais. Como tática especial usamos a AR para anastomoses seqüenciais com as artérias de parede inferior e lateral do ventrículo esquerdo. A anastomose do coto proximal é realizada na ATIe que, por sua vez, é habitualmente anastomosada ao ramo interventricular anterior (RIA). As artérias AGEd e ATId in situ ou, como enxerto livre, têm complementado o procedimento. Dentre 64 pacientes operados nos últimos 3 meses com a utilizaçao da AR, 62 (96,9 por cento) receberam pelo menos 2 enxertos arteriais, 27 (42,2 por cento) receberam pelo menos 3 enxertos arteriais e 8 (l2,5 por cento) pacientes receberam 4 ou 5 enxertos arteriais. Em 29 (45,3 por cento) deles a AR foi anastomosada à ATIe ou ATId. Acreditamos que essa técnica reduza a excessiva pressao conseqüente à anastomose direta da AR na aorta e que o maior fluxo decorrente das anastomoses seqüenciais auxilie na manutençao da perviabilidade da AR...

Revascularizaçäo do miocádio minimamente invasiva / Myocardial revascularization with minimally invasive surgical technique

OBJETIVO: Tendência atual em todas as áreas da cirurgia aponta para táticas e técnicas cirúrgicas que tornem o ato operatório cada vez menos invasivo. O objetivo do presente estudo foi avaliar a viabilidade da revascularizaçao do miocárdio através de mínima incisao torácica (minitoracotomia esquerda), sem circulaçao extracorpórea. CASUISTICA E MÉTODOS: De setembro de 1995 a março de 1996, um total de l9 pacientes portadores de lesoes isoladas do ramo interventricular anterior (RIA) e/ou diagonal (Dg) foram submetidos a revascularizaçao do miocárdio, tendo, como via de acesso, toracotomia anterior paraesternal esquerda, de aproximadamente 7 cm de extensao, ao nível do 4( espaço intercostal. Através dessa incisao foi dissecada a artéria torácica interna esquerda (ATIE) em extensao suficiente para a realizaçao da anastomose com o RIA efetuada sem circulaçao extracorpórea. No2( dia de pós-operatório esses pacientes foram submetidos a arteriografia e eco-Doppler transtorácico da ATIE para verificaçao das condiçoes do enxerto e da persistência de fluxo pelos ramos intercostais nao ligados por ocasiao da dissecçao parcial da artéria. RESULTADOS: Todos os pacientes tiveram boa evoluçao pós-operatória. O resultado da ATIE realizado em 16 dos l9 pacientes operados mostrou padroes angiográficos excelentes em l3 deles. Nao se demonstrou contrastaçaodos ramos intercostais nao ligados durante a dissecçao. O Doppler transtorácico se correlacionou com as condiçoes dos enxertos. CONCLUSAO: Os resultados iniciais obtidos na revascularizaçaodo miocárdio através de minitoracotornia esquerda sugerem ser esta uma boa alternativa tática para portadores de lesao isolada do RIA com excelente resultado estético.

Revascularizaçäo do miocárdio com a artéria radial / Myocardial revascularization with the radial artery

Os enxertos com a artéria radial foram utilizados há mais de 20 anos e praticamente abandonados após constataçao de elevadas taxas de oclusao ou estenose em estudos pós-operatórios. Mais recentemente, seu emprego foi reiniciado associado ao uso dos bioqueadores dos canais de cálcio. Nos últimos 6 meses, em 3O pacientes realizamos 3l enxertos aorto-coronários com a artéria radial. Concomitantemente, a artéria torácica interna esquerda foi empregada em todos (lOO por cento) os pacientes, a artéria torácica interna direita em 9 (30 por cento) pacientes e em 24 (80 por cento) também foram realizadas pontes de veia safena. A média de enxertos por paciente foi de 3,5. O enxerto de artéria radial foi realizado para a artéria diagonal em 10(33,3 por cento) pacientes, artéria circunflexa em 8 (26,6 por cento), artéria coronária direita em 8 (26,6 por cento), artéria diagonalis em 4 (l3,3 por cento) e artéria interventricular anterior em l (3,3 por cento). Quatorze (46,6 por cento) pacientes tinham antecedentes de infarto do miocárdio e em 2 (6,6 por cento) tratava-se de reoperaçao. Em 3 pacientes realizou-se a endarterectomia coronária e uma dessas artérias recebeu enxerto com artéria radial. A artéria radial esquerda foi utilizada em 28 (93,4 por cento) pacientes e a direita em 2 (6,6 por cento). A artéria radial foi anastomosada à aorta ascendente como enxerto livre, diretamente com sutura contínua de Polipropileno 7-0. Completada a anastomose, a pinça da aorta era removida, para avaliaçao do fluxo sangüíneo através da artéria radial. Todos os pacientes receberam nifedipina no intra e no pós-operatório, quando se associou o AAS. O calibre da artéria radial variou de 2,5 mm a 3,75 mm e nenhum paciente apresentou sinais de isquemia ou outras alteraçoes na mao. Nao houve mortalidade nesta série, nem complicaçoes per-operatórias conseqüentes ao uso do enxerto. O cateterismo precoce, antes da alta hospitalar, foi realizado em 7 (23,3 por cento) pacientes e em todos o enxerto encontrava-se pérvio e sem espasmo (um deles para a artéria submetida a endarterectomia). A artéria radial parece constituir uma alternativa de grande importância na revascularizaçao do miocárdio, especialmente após o advento dos bloqueadores dos canais de cálcio. Entretanto, é necessário maior número de estudos e o seguimento a longo prazo dos pacientes, para conclusoes definitivas.

Dez anos de experiência com artéria torácica interna direita através do seio transverso na revascularizaçäo da artéria circunflexa e seus ramos / Ten years of experience with the right thoracic internal artery through transversus sinus in the revascularization of the circunflex artery and its branches

No período de abril de 1983 a novembro de 1993,185 pacientes foram submetidos à revascularizaçäo do miocárdio, utilizando-se a artéria torácica interna direita (ATID) através do seio transverso do pericárdio, associada a artéria torácica interna esquerda (ATIE) e a pontes de veia safena (PVS). A ATIE foi anastomosada nos ramos descendente anterior e diagonais, enquanto que a ATID foi anastomosada por via retro-aórtica para a artéria circunflexa, ramos marginais ou diagonais. Cento e quarenta e quatro pacientes eram do sexo masculino e 41 do sexo feminino. A idade variou de 35 a 68 anos (média de 49,8 anos). Cento e vinte e três pacientes tinham doença triarterial, 41 bilateral e 15 lesäo de tronco de coronária esquerda isolada ou associada a outras lesöes ciribaruabas, A média de ramos coronarianos revascularizados foi de 2,9 por paciente com uma variaçäo de 2 a 6 enxertos, sendo 73,4 por cento com as ATIE e ATID e 26, 5 por cento com PVS. A mortalidade imediata foi de 3,2 por cento (seis casos). As causas de óbito foram: fibrilaçäo ventricular em 3 pacientes, úlcera perfurada em 1, hemorragia digestiva alta em 1 e acidente vascular cerebra. em 1. A morbidade hospitalar inculiu: reoperaçöes em 6 casos (3,2 por cento ), infarto do miocárdio em 5 (3 por cento ), alteraçöes respiratórias em 8 (4,3 por cento ), alteraçöes gastrointestinais em 2 (1), altera çöes de parede torácica em 5 (3 por cento ) e acidente vascular cerebral em 1 (0,5 por cento ). O seguimento pós-operatório variou de 6 a 127 meses, tendo sido localizados 85 por cento dos pacientes. Seis pacientes (3,8 por cento) foram a óbito tardiamente e as causas foram: edema agudo de pulmäo em 1 caso, insuficiência renal em 1, acidente vascular cerebral em 1 e em 3 näo foi possível a sua identificaçäo. A sobrevida atuarial foi de 95, 1 por cento em 1 ano, 89,4 por cento em 5 anos e 87,6 por cento em 10 anos de seguimento. Dos pacientes seguidos tardiamente, 123 (81 por cento ) estavam em classe funcional I e 34 (19 por cento ) estavam em classe funcional II. Seis pacientes foram submetidos a angioplastia, 7 apresentaram infarto do mioc'ardio näo fatal e 1 paciente foi reoperado por oclusäo das duas artérias torácicas internas. Foram realizados 69 cateterismos pós-operatórios, sendo 38 imediatos e 31 tardios, num período que variou de 3 a 120 meses (média de 51,6 meses). No período pós-operatório imediato, ATIE estava pérvia em 37 casos (97 por cento ) e a ATID em 36 (95 por cento)...

Estudo comparativo no uso de uma ou duas artérias torácicas internas na revascularizaçäo do miocárdio / Comparative study of the use of one or two internal thoracic arteries in myocardial revascularization

No Hospital da Beneficência Portuguesa, Serviço do Prof. Dr. Luís B. Puig, 30 pacientes foram submetidos a revascularizaçao do miocárdio, no período de novembrode 1991 a março de 1992. Quinze pacientes receberam uma artéria torácica interna (Grupo I) e complementaçao com pontes de veia safena e os outros l5 pacientes receberam duas artérias torácicas internas (Grupo II) e complementaçâo com pontes de veia safena. Nao havia diferenças nos dois grupos, quanto aos antecedentes patológicos e às condiçoes clínicas pré-operatórias. No Grupo I foi realizada uma média de 2,4 por cento enx./paciente e no Grupo II, 3,1 por cento. No período pós-operatório imediato, nao houve diferenças nos dois grupos, quanto a incidência de reoperaçoes por sangramento, infarto trans-operatório, ou presença de atelectasia pulmonar. Houve um óbito (3,3 por cento) no Grupo I, devido a acidente vascular cerebral. Treze pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico pós-operatório antes da alta hospitalar, sendo seis no Grupo I e sete no Grupo II. As 13(1OO por cento) artérias torácicas internas esquerdas e as 7(1OO por cento) artérias direitas estavam pérvias. No Grupo II a artéria direita foi utilizada para revascularizar a artéria marginal esquerda em cinco pacientes e o ramo dialgonalis em dois. OS resultados sugerem que a artéria torácica interna direita deve ser usada mais freqüentemente e talvez tenha sua melhor aplicaçao por via retro-aórtica direcionada para o ramo marginal esquerdo.

Anastomose inadvertida para veia coronária / Inadvertent anastomosis to a coronary vein

A revascularizaçäo inadvertida da veia interventricular anterior em caso de lesäo obstrutiva da artéria interventricular anterior foi responsável pela persistência da angina de peito em dois pacientes. Em um caso foi realizada ponte de veia safena autóloga e no outro anastomose com artéria torácica interna esquerda. Os pacientes foram reoperados um e cinco anos após, sendo interrompidas as fístulas artério-venosas e realizadas anastomoses das artérias torácicas internas esquerdas com a artéria interventricular anterior, com boa evoluçäo. As artérias interventriculares anteriores tinham curso intramiocárdico em ambos os pacientes, o que deve ter induzido ao erro na primeira operaçäo

A utilizaçäo da artéria torácica interna aumenta a mortalidade hospitalar do paciente coronariano idoso revascularizado? / Does the use of thoracic internal artery enhances hospital mortality of the aged revascularized patient with coronary disease?

No InCor, foi elaborado um protocolo para avaliar se o emprego da artéria torácica interna alterava a mortalidade hospitalar nos pacientes coronarianos idosos (idade ( 70 anos), submetdos a revascularizaçao isolada, eletiva do miocadio. No protocolo foram incluídos parâmetros clínicos, hemodinâmicos, radiológicos, operatórios e de pós-operatório. Foram analisados l00 pacientes consecutivos, com observaçoes completas, em estudo prospectivo. A análise estatística foi realizada pelo teste de X(2) de Pearson. Concluímos que houve diferença estatística entre os grupos comparados e que a mortalidade hospitalar foi maior no grupo de pacientes nos quais se utilizou o enxerto de veia safena autógena. Atribuiu-se ao cirurgiao, como triador, a obtençao de tais resultados, utilizando a artéria torácica interna naqueles pacientes em melhor estado geral.